Wer im Dezember u2016 meine Geschichte über technische Helfer für die Vermeidung niedriger Glukosewerte im Focus Diabetes verpasst hat, kann sie heute hier auf dem Blog nachlesen. Darin geht es um die kontinuierliche Glukosemessung mit FGM und CGM, die niedrige Glukosewerte zeigen, bevor es zu spät ist. Ein Closed Loop-System schaltet sogar beizeiten selbst die Insulinzufuhr ab. Ein Streifzug durch die technischen Möglichkeiten zur Hypovermeidung.

Wenn Verena Kilian heute die Laufschuhe schnürt um eine Runde zu joggen, dann hat sie keine Angst vor plötzlich sinkenden Glukosewerten. An ihrem Oberarm klebt ein FGM-Sensor (Flash Glucose Monitoring), der kontinuierlich den Zuckerwert in ihrem Unterhautfettgewebe misst und mit einem kurzen Scan auf das dazugehörige Lesegerät überträgt. Auf dem Display kann die 35-jährige Typ-1-Diabetikerin dann ihren Glukosewert und auch seine aktuelle Tendenz ablesen: Ein nach oben oder unten zeigender Trendpfeil verrät ihr, ob der Zucker gerade steigt oder den Sinkflug angetreten hat. „Noch vor zwei Jahren hätte ich mir aus Angst vor Hypos Lauftraining nicht zugetraut“, erzählt die zierliche blonde Frau, die mit ihrem Mann und drei Kindern im westfälischen Wachtendonk lebt. Denn ihr Blutzucker reagiert extrem empfindlich auf jegliche Bewegung, so dass sie beim Sport schnell droht zu unterzuckern.

Der Sensor hilft auch bei der Insulinanpassung nach dem Sport

Mit dem FGM-System kann sie auch beim Laufen, Volleyballspielen oder Mountainbiken zwischendurch ganz einfach ihren Glukosewert scannen und bei Bedarf schnell gegensteuern: „Wenn ich sehe, dass der Wert bei 80 mg/dl mit sinkender Tendenz liegt, dann reduziere ich die Insulinzufuhr meiner Pumpe und esse etwas.“ Zu einer Hypo kommt es dank der frühzeitigen Reaktion dann erst gar nicht mehr. Der Sensor hilft Verena Kilian auch bei der Insulinanpassung nach dem Sport: „Dank der FGM-Glukoseprofile sehe ich nun, dass Bewegung bei mir bis zu acht Stunden nachwirkt und kann die Basalrate meiner Pumpe entsprechend anpassen.“

Dass das FGM-System – anders als ein rtCGM-System (real time Continuous Glucose Monitoring) ­– sie nicht aktiv mit einem Alarmton warnt, wenn ihre Glukosewerte in einen kritischen Bereich sinken, stört Verena Kilian nicht: „Im Alltag spüre ich niedrige Zuckerwerte gut, da fehlt mir die Alarmfunktion nicht. Aber beim Sport schwitze ich und fühle mich auch mal ausgepowert – da fallen mir Hypos nicht immer gleich auf“, sagt sie. „Doch das Freestyle Libre-System hat mir schon sehr dabei geholfen, mein Körpergefühl beim Sport zu verfeinern.“

Erfahrungen wie Verena Kilian machen viele Nutzer des FGM-Systems. Erst kürzlich präsentierte der Hersteller Abbott auf einem großen Fachkongress eine aktuelle Studie, wonach das FGM-System Typ-1-Diabetikern hilft, Unterzuckerungen zu vermeiden. Die Studienteilnehmer mit FGM-System verbrachten im Schnitt rund anderthalb Stunden weniger pro Tag mit Zuckerwerten unter 70 mg/dl als die Probanden ohne FGM-System. Der Diabetologe Dr. Jens Kröger aus Hamburg, der an der Abbott-Studie mitgewirkt hat, ist begeistert: „Die Studie zeigt, dass das FGM-System mit seinen kontinuierlichen Glukoseverläufen und Trendpfeilen vielen Diabetikern dabei helfen kann, Hypoglykämien zu vermeiden.“

Ein CGM ist das bessere System für alle, die Hypos nicht rechtzeitig bemerken

Für viele Diabetiker reicht das vergleichsweise einfache FGM-System ohne Alarmfunktion also völlig aus, um sinkende Glukosewerte rechtzeitig auszubremsen. Anders sieht es aus, wenn man Unterzuckerungen im Alltag generell nicht rechtzeitig bemerkt. Janina Wenzel aus dem niedersächsischen Lehmbruch ist ein solcher Fall. Die 23-jährige Typ-1-Diabetikerin hat aufgrund einer begleitenden Schilddrüsenerkrankung häufig mit niedrigen Zuckerwerten zu kämpfen. Doch leider spürt sie erst ab einem Blutzuckerwert um die 25 mg/dl überhaupt Hyposymptome – viel zu spät also, denn schließlich gilt unter Medizinern ein Blutzuckerwert von unter 50 mg/dl als Grenzwert für eine gefährliche Unterzuckerung. Um derart niedrige Werte zu vermeiden, nutzt Janina Wenzel seit 2012 ein CGM-System. Ebenso wie FGM-System zeigt es Glukoseverläufe statt punktueller Messwerte an, doch es sendet die Werte eigenständig kontinuierlich an das dazugehörige Empfangsgerät. Sinkt der Glukosewert unter einen zuvor definierten Schwellenwert, meldet sich der Empfänger mit einem Alarmton oder einem Vibrationsalarm. Neuerdings werden CGM-Systeme unter bestimmten Voraussetzungen (siehe Kasten) von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet und stehen damit inzwischen deutlich mehr Menschen mit Diabetes offen als bisher.

Mit dem CGM-System kann Janina Wenzel ihren Diabetes auch in ihrem Beruf als Altenpflegerin mit häufig wechselnden Schichten deutlich besser managen. „Bevor ich das CGM genutzt habe, lag mein Langzeitzuckerwert wegen der vielen Unterzuckerungen bei nur 4,9 Prozent. Das ist viel zu niedrig. Heute habe ich einen HbA1c-Wert von 6,0 – und hatte schon vier Wochen lang keinen Glukosewert von unter 80 mg/dl“, berichtet die junge Frau stolz. Vor allem aber bedeutet das CGM-System zusätzliche Freiheiten für Janina Wenzel: „Bevor ich mein CGM hatte, bin ich so gut wie nie Auto gefahren. Ich hatte Angst, im Falle einer unbemerkten Hypo einen Unfall zu verschulden.“ Heute ist das anders: Sie klemmt ihr CGM-Lesegerät in eine Halterung, die eigentlich für das Navigationsgerät vorgesehen ist. „So habe ich meine aktuellen Glukosewerte beim Autofahren immer im Blick, das gibt mir ganz viel Sicherheit.“

Falsch berechnete Insulindosen sind oft Schuld an Hypoglykämien

Kontinuierliche Glukoseprofile rund um die Uhr helfen also dabei, niedrige Zuckerwerte frühzeitig zu erkennen und gegenzusteuern, bevor es zu einer Unterzuckerung kommt. Doch das ist lediglich die eine Seite der Medaille. Denn besser als ein rechtzeitig erkannter niedriger Wert ist schließlich ein stabiler Wert, den es gar nicht erst nach unten zieht. Einer der Hauptgründe für Hypoglykämien sind falsch berechnete Insulindosen zu den Mahlzeiten. Die Berechnung der korrekten Insulindosis ist keine triviale Angelegenheit, denn man muss dabei eine ganze Reihe verschiedener Parameter berücksichtigen: Wie hoch ist der Glukosewert vor der Mahlzeit? Wie viele Kohlenhydrateinheiten (KE) enthält die Mahlzeit? Mit welchem tageszeitabhängigen KE-Faktor muss die Mahlzeit berechnet werden? Wirkt im Körper noch aktives Korrekturinsulin oder Insulin von der letzten Mahlzeit?

Boluskalkulator macht Vorschläge zur passenden Insulindosis

Studien zufolge schätzen knapp 65 Prozent der insulinpflichtigen Diabetiker den Insulinbedarf bei ihren Mahlzeiten falsch ein – und spritzen entsprechend zu viel oder zu wenig Insulin. Eine zu hohe Insulindosis aber kann rasch in einer Unterzuckerung enden. Um Hypoglykämien zu vermeiden, kann es daher sinnvoll sein, nicht nur bei der Messung des Glukosespiegels, sondern auch bei der Berechnung der korrekten Insulindosis auf technische Helfer zu vertrauen. Eine Reihe von Blutzuckermessgeräten und die meisten Insulinpumpen besitzen daher mittlerweile einen integrierten Boluskalkulator, dere nach einem genau ausgetüftelten Algorithmus Vorschläge zur Insulindosis macht. Wer ihn nutzen möchte, muss sich zunächst ein wenig Arbeit machen und ihm ein paar relevante Daten anvertrauen. Schließlich muss der Boluskalkulator erst einmal wissen, welcher KE-Faktor, welcher Korrekturfaktor zu welcher Tageszeit gilt, welche Wirkdauer das verwendete Mahlzeiteninsulin hat und mit welchen Faktoren er besondere Situationen wie Sport oder Krankheit berücksichtigen muss. Sind diese Daten aber erst einmal gespeichert, dann berechnet er auf Knopfdruck, welche Insulindosis angesichts des aktuellen Glukosewerts, der geplanten Kohlenhydrataufnahme und des möglicherweise noch im Körper wirksamen Insulins abgegeben werden sollte. In Untersuchungen zur Wirksamkeit von Boluskalkulatoren hat sich gezeigt, dass sie Über- oder Unterzuckerungen nach dem Essen vermeiden können.

Closed Loop: Geschlossener Regelkreis aus CGM, Boluskalkulator und Insulinpumpe

Noch einen Schritt weiter geht die technische Hilfestellung, wenn Boluskalkulator, Glukosemessung und Insulinabgabe über eine Schnittstelle miteinander gekoppelt werden: „Closed Loop“ nennt man in der Fachwelt den geschlossenen Regelkreis, in dem ein CGM-System kontinuierlich Glukosewerte misst und die Werte an die Insulinpumpe weitergibt, welche die mithilfe eines Boluskalkulators berechnete Insulindosis selbsttätig abgibt. Noch sind Closed Loop-Systeme noch nicht auf dem Markt erhältlich, doch die technische Entwicklung schreitet rasch voran. In den USA erhielt kürzlich ein erstes Closed Loop-System der Firma Medtronic die Zulassung durch die amerikanische Arzneimittelbehörde FDA. Es wird dort ab Frühjahr 2017 auf dem Markt erhältlich sein, für Deutschland rechnet man mit einer Markteinführung in 2018. Das neue System mit dem Namen MiniMed 670G berechnet anhand der mit dem CGM-Sensor ermittelten Glukosedaten die Basalrate und gibt kontinuierlich das jeweils erforderliche Basalinsulin ab. Sinkt der Wert unter einen kritischen Wert, schaltet das System die Insulinzufuhr automatisch ab. Zu den Mahlzeiten muss der Anwender zwar noch selbst aktiv einen Bolus abgeben, doch das System macht hierfür mithilfe seines integrierten Boluskalkulators konkrete Vorschläge.

Deutsche Studie mit integriertem System am Profil Institut in Neuss

In Deutschland hat man am Profil Institut für Stoffwechselforschung in Neuss zusammen mit weiteren Zentren einen eigenen Algorithmus entwickelt und in einer Studie erprobt. Insgesamt 58 Patienten durften 12 Wochen lang das integrierte System testen, das aus einem CGM-System und einer Insulinpumpe bestand, die über eine Smartphone-App als Schnittstelle miteinander gekoppelt wurden. „Über die Smartphone-App wurden die Daten auch zu uns im Zentrum übertragen“, erzählt Dr. Carsten Benesch, der die Studie technisch begleitete.

Die Auswertung zeigt unter anderem, dass es den Teilnehmern mit dem Closed Loop-System deutlich häufiger gelang, kritische Unterzuckerungen zu vermeiden. Laut Dr. Sabine Arnold, Direktorin des Profil Instituts, kam es bei den Closed Loop-Kandidaten im Studienzeitraum sowohl tagsüber, aber vor allem auch nachts deutlich seltener zu Hypoglykämien, weil das System rechtzeitig gegensteuerte. Und das, obwohl der durchschnittliche Glukosewert bei den Closed Loop-Probanden um einiges niedriger lag als bei der Kontrollgruppe, die eine Insulinpumpe und ein CGM-System nutzte, die nicht miteinander gekoppelt waren. „Die Rückmeldungen der Studienteilnehmer waren sehr positiv“, sagt Dr. Sabine Arnold.

Eher höhere Werte in Kauf genommen, um nicht ständig zu unterzuckern

Einer dieser begeisterten Testkandidaten ist Johannes Martin Müller aus Goch, nahe der holländischen Grenze gelegen. Der 50-Jährige hatte zuvor bei der Arbeit immer wieder mit Hypos zu kämpfen. „Es war zwar nie so dramatisch, dass ich Hilfe von anderen benötigt hätte, doch meine Arbeit ist körperlich anstrengend, so dass mein Blutzucker schnell einmal abrutscht.“ Kein Wunder, schließlich betreut der Einzelhandelskaufmann die 4.000 Quadratmeter große Verkaufsfläche eines Baumarkts: Er ist ständig in Bewegung und muss auch oft mit anpacken. „Im Alltag habe ich vorher deshalb eher höhere Werte in Kauf genommen, um bei der Arbeit nicht zu schnell zu unterzuckern. Als ich das Closed Loop-System nutzte, wurde ich immer rechtzeitig gewarnt, wenn sich ein niedriger Wert ankündigte“, erinnert sich Johannes Martin Müller an die Studienphase. Sein HbA1c-Wert dankte es ihm und sank auch ohne Unterzuckerungen auf 6,6 Prozent. Nachdem er das Closed Loop-System nach der Studie wieder abgeben musste, ist der Langzeitwert wieder auf 8,9 Prozent gestiegen.

Johannes Martin Müller schätzte vor allem die Gelassenheit, die ihm das Closed Loop-System während der Studienphase vermittelte: „Ich musste ich mir über meinen Blutzucker nicht mehr so viele Gedanken machen. Das lief einfach und ich konnte mich auf das System verlassen. Meine Frau und ich schliefen beide nachts viel besser, weil wir uns sicher sein konnte, dass uns das System weckt, wenn sich eine Hypo anbahnt.“

Unsere Beispiele zeigen: Technische Helfer, die im Alltag Hypoglykämien vermeiden helfen, sind für insulinpflichtige Diabetiker meist ein echter Gewinn. Ob beim Sport, beim Autofahren, bei der Arbeit oder im Schlaf – sie schenken den Betroffenen zusätzliche Sicherheit, die ihnen im Alltag sonst fehlen würde.

---

Insulin-Port: Infusion in die Bauchhöhle statt in die Haut

Neben Insulinpen und Insulinpumpe gibt es noch eine weitere Option, Diabetikern das lebenswichtige Hormon zuzuführen: einen Port, der in die Bauchhöhle implantiert wird und dort über eine Pumpe das Insulin abgibt. Das DiaPort-System (Fa. Accu-Chek) kann die Blutzuckereinstellung bei Menschen verbessern, die unter starken Blutzuckerschwankungen und häufigen Unterzuckerungen leiden. Bei ihnen wird das Insulin durch die Haut nicht gut aufgenommen („subkutane Insulinresistenz“) oder es liegen Hautveränderungen wie Verdickungen oder Verhärtungen („Lipodystrophie“) vor, die die Wirkung des Insulins beeinträchtigen. Manche Betroffene haben aufgrund ihrer starken Blutzuckerschwankungen große Angst vor Hypoglykämien und scheuen sich deshalb, hohe Werte rechtzeitig zu korrigieren. Ein Portsystem ist eine Speziallösung für besonders schwierige Fälle dieser Art. Im Rahmen einer kleinen Operation implantiert ein Chirurg den Portkatheter in der Bauchhöhle. Der Katheter ist über einen Infusionsschlauch, der durch die Hautoberfläche nach außen führt, mit einer Insulinpumpe verbunden. Dank des Ports setzt die Wirkung des Insulins deutlich schneller und gleichmäßiger ein und erleichtert den Betroffenen so ihr Diabetesmanagement.

---

So geht’s: Schritt für Schritt zum CGM-System:

Seit einem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es für gesetzlich Versicherte nun leichter, Systeme zur kontinuierlichen Glukosemessung (CGM) von ihrer Krankenkasse bewilligt zu bekommen. Voraussetzung ist, dass sie ihren Diabetes mit einer intensivierten Therapie (Pen- oder Pumpentherapie) behandeln, durch einen Diabetologen betreut werden, mit dem sie individuelle Therapieziele festlegen, die sich ohne kontinuierliche Glukosemessung bislang nicht erreichen lassen – etwa wegen häufiger Hypoglykämien oder einer Hypowahrnehmungsstörung. Einige Hersteller von CGM-Systemen bieten online Muster-Anträge zum Herunterladen an. Damit die Kasse den Antrag bewilligt, muss das CGM- System die gemessenen Glukosewerte kontinuierlich übertragen und zudem über eine Alarmfunktion verfügen. Das FGM-System Freestyle Libre zählt damit nach wie vor nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen. Allerdings erstatten einzelne Kassen die Kosten für das Freestyle Libre als Satzungsleistung.