Meine Pumpenschulung neigt sich dem Ende zu, das Wechseln von Katheter, Insulinampulle, Schlauch und Batterie geht mir inzwischen leichter von der Hand. Ich habe mit verzögertem und kombiniertem Bolus, kleinen Änderungen an den Bolusfaktoren und temporärer Basalrate experimentiert und freue mich nun darauf, den Algorithmus in Form des Automode mit an Bord zu nehmen.

„Die Summe allen Übels ist konstant“, lautet eine Weisheit, die für den deutschsprachigen Raum dem Psychologen Paul Watzlawick zugeschrieben wird. Demnach verschwinden Probleme und „Übel“ selten vollständig – sie verlagern sich nur in andere Bereiche. Dies ist nach den ersten Wochen mit meiner Ypsopump auch mein Eindruck von der Insulinpumpentherapie (Continuous Subcutane Insulin Injection, CSII): Sie ist definitiv nicht weniger aufwändig als eine Therapie mit Insulinpens (Intensivierte konventionelle Therapie, ICT). Der Aufwand entsteht nur an anderen Stellen als zuvor. Ich muss zwar nicht für jede Insulingabe meinen Bauch entblößen und die Nadel ansetzen, dafür mache ich mir nun Gedanken über geeignete Katheterstellen, Wechselintervalle, Tragevarianten und Bolus-Feintuning.

Damit fühle ich mich im Grunde in meiner Haltung bestätigt, die mich lange Zeit davon abgehalten hat, es einmal mit einer Insulinpumpe zu versuchen. Wohlgemerkt mit einer CSII ohne automatisierte Insulindosierung (AID), also ohne integrierten Algorithmus. Bei der Ypsopump ist es der CamAPS-Algorithmus, der sich je nach Glukosewert um die jeweils passende Insulinzufuhr kümmert. Bislang ist er bei mir noch nicht freigeschaltet, weil meine Diabetespraxis Pumpen-Rookies immer erst einmal in einer Schulung mit den grundlegenden Prinzipien einer CSII vertraut macht, bevor das System in den Automode wechselt. Ich weiß, dass das nicht in allen Diabetespraxen so gehandhabt wird. Anderswo wird der Automode unmittelbar mit Beginn der Pumpentherapie in Betrieb genommen. Das scheint oft genug auch gut zu funktionieren: Man teilt dem System die Tagesgesamtdosis (TDD) Insulin und das Körpergewicht mit und lässt den Algorithmus an die Arbeit gehen. In den ersten ein bis zwei Wochen läuft es dann etwas holprig, weil er einen erst einmal kennen lernen und seine Rechenoperationen individuell anpassen muss. Doch dann funzt es üblicherweise recht gut.

Erst CSII beherrschen, dann Automode aktivieren

Ich bin dennoch zufrieden damit, dass wir Pumpen-Neulinge in meiner Diabetespraxis erst einmal eine grundlegende CSII-Schulung absolvieren müssen, bevor der Automode aktiviert wird. Denn ich habe auf diese Weise gelernt, auch ohne Unterstützung von CamAPS mit meiner Pumpe umzugehen, mich an die Nutzung des Boluskalkulators gewöhnt und mich mit den Möglichkeiten von temporärer Basalrate und verschiedenen Bolusvarianten (normal, verzögert, kombiniert) auseinandergesetzt. Wenn da von Anfang an ein Algorithmus im Hintergrund korrigierend eingegriffen hätte, wäre mir manches vermutlich gar nicht so deutlich bewusst geworden: Wann kann es sinnvoll sein, das Insulin über einen Zeitraum von mehreren Stunden abgeben zu lassen(verzögerter Bolus)? Wann ist eher die volle Ladung gleich zu Beginn fällig (normaler Bolus)? Und wann sollte ein Bolus besser auf einen Großteil Insulin vor der Mahlzeit und einen kleinen Anteil auf x Stunden nach der Mahlzeit (kombinierter Bolus) aufgeteilt werden? Ich hätte auch nicht gelernt, um wieviel Prozent ich die Basalrate für den wöchentlichen Hausputz und um wieviel Prozent für eine halbe Stunde Spaziergang absenken muss.

Basalrate, Bolus- und Korrekturfaktoren: Ich bin auch unter die Schrauber gegangen

Sinnvoll finde ich den aufgeschobenen Start des Automode aber vor allem, um erst einmal die individuellen Bolus- und Korrekturfaktoren sowie die Basalrate genau herauszufinden und daran herumzuschrauben. Denn das ist der hinterlegte Grundmodus, auf den die Pumpe zurückfällt, sollte der Algorithmus irgendwann einmal aussetzen, das Smartphone mit der App nicht in Reichweite sein oder sonst irgendetwas rumspinnen. Mit meiner ICT war mein Basalprofil bislang ja sehr grob: 12 Einheiten Lantus jeden Morgen um 7 Uhr, pi mal Daumen. Und meine Bolus- und Korrekturgaben habe ich eher intuitiv berechnet. Die folgten keinen exakten Faktoren, sondern eher Gedankengängen wie: „Hmm, normalerweise spritze ich fürs Frühstück 8 Einheiten Insulin, letzte Nacht war der Wert aber durchgängig eher hoch, und gestern hätte ich eigentlich auch ein Tröpfchen mehr gebraucht (was für eine etwas reduzierte Insulinempfindlichkeit spricht), also runde ich den Bolus ein bisschen auf.“ Das funktionierte ja auch gut, sonst hätte ich wohl kaum über Jahre hinweg gute 80% meiner Zeit im Glukosezielbereich (Time in Range, TIR) verbracht. Aber es ist halt keine mathematisch präzise Herangehensweise. Da muss ich mich einfach umgewöhnen.

Ich wünsche mir mentale Entlastung und mehr Flexibilität beim Sport

Bei meiner Schulung bin ich von den anderen Teilnehmenden gefragt worden, warum ich eigentlich zur Pumpe wechseln möchte, wenn ich doch auch mit der ICT so gut klarkomme. Meine Antwort war, dass ich mich von genau den oben geschilderten Gedankengängen entlasten möchte, die sich jeden Tag dutzendfach in meinem Gehirn abspielen. Dass ich die Insulindosierung beim Sport flexibler anpassen können möchte, um nächtliche Unterzuckerungen wie während meiner Aktivreise nach Masuren im vergangenen Sommer zu vermeiden. Ob sich diese Erwartungen erfüllen, kann ich im Moment noch nicht beantworten. Aktuell mit einer CSII ohne AID sehe ich bei meinen Glukosewerten jedenfalls keinen Unterschied zu meiner vorigen Therapie mit Insulinpens. Vier Tage nach Start der Pumpe konnte ich mich zwar kurzzeitig über eine phänomenale TIR von 93% freuen, sodass ich schon die irrige Vorstellung hatte, mit AID könnte ich mich dauerhaft zu nahezu 100% im Zielbereich aufhalten. Doch dem war natürlich nicht so. Das lag sicher auch an meinen Experimenten mit den verschiedenen Pumpenfunktionen, mit denen ich die Grenzen des Systems ausgetestet habe.

Challenge accepted: Wie schlägt sich die Pumpe an einem herausfordernden Tag?

Ein Beispiel: An einem Samstag im Januar waren wir bei meinem Sohn, um den Geburtstag unserer Enkelin nachzufeiern. Ich hatte eine Torte mit Schokoladenglasur mitgebracht (kombinierter Bolus, aber zu wenig Kohlenhydrate geschätzt, also steigender Wert). Schon kurz nach dem Kaffetrinken servierte mein Sohn Pasta mit hausgemachter Carbonara (nochmal ein kombinierter Bolus, wobei die Pumpe das noch aktive Insulin und gleichzeiti eine Korrektur für den hohen Wert berücksichtigte). Wir konnten dann nicht lange bleiben, weil wir zum Salsakurs wollten. Mein Glukosewert war noch hoch, es war aber noch eine Menge Insulin an Bord. Also senkte ich die Basalrate auf 70%, um mich für die körperliche Aktivität zu wappnen. Beim Tanzen entfaltete das Insulin seine volle Wirkung – ich rauschte in eine Unterzuckerung und musste mit Sport-KE nachsteuern. Nach dem Salsakurs waren wir zum Spieleabend mit Raclette eingeladen. Als wir dort ankamen, war der Glukosewert dank der Sport-KE schon wieder etwas zu hoch, und während der Raclette-Grill sich warmlief, entschied ich mich wieder für einen kombinierten Bolus (verzögerte Kohlenhydrataufnahme wegen des vielen Käses!), wobei der Boluskalkulator auch eine Korrektur für den hohen Wert mit einrechnete. Leider standen nach dem Raclette auf einmal auch Chips auf dem Tisch, von denen ich eigentlich nur so wenig essen wollte, dass es keinen Bolus gebraucht hätte… eigentlich. Ihr kennt das.

Noch keine wirklich bahnbrechenden Vorteile durch eine Pumpentherapie

Lange Rede, kurzer Sinn: Die Glukosekurve an diesem aus Diabetessicht ziemlich krassen Tag sah wild aus. Und auch an weiteren Tagen, an dem ich die Pumpenfunktionen auf die Probe gestellt habe (siehe Bilder oben). Definitiv nicht besser, als ich es auch mit meinen Insulinpens hinbekommen hätte. Was meine TIR angeht, sogar weniger gut als gewohnt. Und mental hat mich die Pumpe bei meinen Entscheidungen auch überhaupt nicht entlastet – ich musste mir ständig Gedanken über meine nächsten Moves machen. Stand heute, ohne aktivierten Automode, sehe ich für mich also noch keine wirklich bahnbrechenden Vorteile durch eine Pumpentherapie. Es erscheint mir eher so, dass ich ein paar bisherige Übel (Bauch freimachen zum Spritzen, für jede Insulingabe ein eigener Pieks) durch andere Unannehmlichkeiten ersetzt habe:

• Kathetersetzstellen. Ich bin noch dabei zu lernen, welche Stellen sich gut für die Platzierung des Katheters eignen. Meine bisherige Erkenntnis: Oberhalb der Nabellinie finde ich es angenehmer als unterhalb, an der linken Körperhälfte besser als an der rechten. Manche Stellen zwiebeln bei jeder Bolusgabe ein bisschen (nicht schlimm, aber eben spürbar), manche sind nach dem Entfernen des Katheters auch noch für einen Tag ein wenig druckempfindlich. Und andere sind richtig schick, sodass ich sie am liebsten ewig nutzen würde. Mache ich natürlich nicht, aber es ist ein bisschen traurig, eine schöne Setzstelle aufzugeben, damit sich die Haut erholen kann. Mit dem Pen musste ich natürlich auch die Spritzstellen wechseln, aber da war es immer eine Entscheidung für einen kurzen Moment und nicht gleich eine, mit der man dann zwei Tage rumlaufen muss.
• Kathetermaterial. Leider hatte ich schon ein paarmal Pech mit Setzstellen, die schon beim Tragen druckempfindlich waren und nach dem Wechsel des Katheters leicht erhaben waren und nicht so gut aussahen. Nicht so richtig entzündet, aber auch nicht wirklich gut (siehe Fotos unten). Meine Diabetesberaterin meinte, wir sollten das im Auge behalten, weil das möglicherweise Anzeichen für eine Nickelallergie (der Stahlkatheter kommt offenbar nicht ohne Nickel aus) sein könnten. Seit ich den Katheter alle 2 statt alle 3 Tage wechsele, ist es besser geworden. Ich möchte gern weiterhin Stahlkatheter verwenden, einen Teflonkatheter habe ich bis dato daher noch nicht ausprobiert. Der Grund hierfür ist einfach: Teflonkatheter sind zwar flexibel und daher oft angenehmer zu tragen, aber sie knicken aufgrund genau dieser Flexibilität auch leichter mal ab, was zu einer Unterbrechung der Insulinzufuhr und damit im schlimmsten Fall zu einer Stoffwechselentgleisung (Ketoazidose) führen kann. Bei der Therapie mit Insulinpens hatte ich im Grunde null Risiko für eine Ketoazidose: Denn sofern ich nicht vergesse, mein Basalinsulin zu spritzen, ist ja immer zumindest der Grundbedarf an Insulin an Bord. Ich möchte dieses Risiko durch den Wechsel meiner Therapieform nicht unnötig erhöhen, daher möchte ich Stahlkatheter verwenden, die nicht ohne weiteres abknicken und die Insulinzufuhr unterbrechen können.
• Viel zu bedenken. Ich muss nun nicht nur den Füllstand meiner beiden Insulinpens im Blick behalten, sondern eine ganze Reihe mehr. Nämlich Batterieladestand der Pumpe (hält ca. 2 Wochen), Füllstand der Insulinpatrone in der Pumpe (hält ca. 4-5 Tage), Liegedauer des Katheters (2 Tage), Wechselintervall des Schlauchs (ich habe mich vorerst für einen Wechsel alle 8 Tage entschieden), Trageort der Pumpe (meine in die Unterhosen eingenähten Innentaschen kommen bislang gar nicht zum Einsatz, weil ich die Pumpe am liebsten im BH trage), Schlauchlänge (mein Starterpaket enthielt 10x einen Schlauch von 60 cm Länge. Für die Dauerverordnung muss ich mich für eine Schlauchlänge entscheiden und tendiere aktuell eher zu 45 cm Länge, weil 60 cm ein bisschen lang sind, um den Abstand zwischen oberem Bauch und BH zu überbrücken), Ladestand des iPhones (das brauche ich schließlich, um die Pumpe per App zu bedienen), von App-Updates etc. einmal ganz zu schweigen. Puh. Ganz schön viel Nachdenken für eine Therapieform, die mir eigentlich das Leben erleichtern soll.
• Körpergefühl. Bislang musste ich immer nur an meinen Sensor denken, wenn ich mich anziehe (hallo, BH-Träger!), mich beim Duschen einseife oder danach eincreme. Nun ist da mit dem Katheter ein zweiter Spot, den ich im Blick behalten muss, damit ich mir nicht versehentlich den Katheter rausreiße. Und die Pumpe stört mich zwar überhaupt nicht, wenn sie im BH untergebracht ist, aber sie ist eben da und auch fühlbar. Mein Lernprozess ist da noch nicht abgeschlossen: Ich mag meine Pumpe, habe sie aber noch nicht vollständig in mein Körpergefühl integriert.

Das klingt jetzt vielleicht reichlich verwöhnt. Und es ist ja auch so: Ich bin durchaus „verwöhnt“, weil ich bislang mit den sehr einfachen Mitteln der ICT sehr gute Ergebnisse erzielen konnte.* Für Leute, die mit einer ICT jeden Morgen mit absurd hohen Werten aufwachen oder nachts regelmäßig durch Hypo-Alarme aus dem Schlaf gerissen werden, ist das sicherlich anders: Bei ihnen werden die „Unannehmlichkeiten“ einer CSII durch die verbesserte Stoffwechsellage sicherlich auch ohne Algorithmus mehr als wettgemacht. Das konnte ich zumindest bei den anderen Teilnehmenden in meiner Schulung beobachten. Da haben sich binnen weniger Wochen TIR und der errechnete Langzeitwert (Glukose Management Indikator, GMI – quasi das Äquivalent zum blutig ermittelten HbA1c-Wert) deutlich verbessert. So etwas motiviert natürlich enorm.

Wenn der Automode liefert, bin ich überzeugt – sonst vielleicht auch nicht…

Bei mir hingegen hat sich meine TIR mittlerweile wieder bei um die 84% eingependelt, wie ich sie ich mit ein bisschen gutem Willen auch mit einer ICT erreichen kann. Ich setze meine Hoffnungen also nun auf den Automode. Wenn es ihm gelingt, meine gelegentlichen nächtlichen Unterzuckerungen abzufangen und die Glukosekurve auch an herausfordernden Tagen wie neulich bei der Geburtstagsfeier mit anschließendem Salsakurs plus Raclette-Spieleabend oder bei einem Aktivurlaub zu glätten, dann macht das den Aufwand wett. Es muss ja nicht eine TIR von annähernd 100% sein, aber >90% halte ich eigentlich für realistisch, wenn die genannten Punkte funktionieren. Wenn nicht… ja dann halte ich es durchaus für möglich, dass ich das System nach Ende der Probezeit wieder abgebe und wieder zur ICT zurückkehre. Dann bevorzuge ich vielleicht die altbekannte Sorte Übel gegenüber den neuen Unannehmlichkeiten. Das kann ich momentan allerdings noch nicht abschätzen.

Ich freue mich auf Ease-off, Boost und Snack-Modus

Erst einmal freue ich mich aber darauf, am Montag bei einem vorerst letzten Schulungstermin den Automode scharfzuschalten und dem Algorithmus einen Großteil meiner Diabetesaufgaben zu delegieren. Ich habe das In-App-Training der CamAPS-App absolviert und bin gespannt auf die weiteren coolen Möglichkeiten, die ich unbedingt austesten möchte. Die Funktion Ease-Off für Phasen mit erhöhter körperlicher Aktivität: Hier wird der Glukosezielwert vorübergehend für einen definierbaren Zeitraum auf 160 mg/dl hochgesetzt, um Hypoglykämien zu vermeiden. Umgekehrt gibt es die Boost-Funktion für Phasen mit verringerter Insulinempfindlichkeit, etwa bei Krankheit oder langem bewegungslosen Herumsitzen – dann korrigiert der Algorithmus vorübergehend für einen ebenfalls definierbaren Zeitraum aggressiver, um Hyperglykämien zu vermeiden. Und natürlich – neben den bereits bekannten Bolusvarianten „normal“, „verzögert“ und „kombiniert“ die Mahlzeiten-Option „Snack“. Dabei kann der man dem Algorithmus mitteilen, dass man nun definitiv eine Mahlzeit mit x Gramm Kohlenhydraten essen wird, danach aber möglicherweise weiterschnabulieren möchte (vielleicht aber auch nicht). Dann bleibt der Algorithmus quasi in Habachtstellung und ist darauf vorbereitet, dass nach der eigentlichen Mahlzeit noch etwas nachkommen könnte, was fix Insulin braucht. Soviel ist sicher: Ich werde das ausgiebig testen! 🙂

*An dieser Stelle möchte ich vorsichtshalber eines betonen: Ich glaube, ich habe ein halbwegs handzahmes Expemplar der Gattung Typ-1-Diabetes abbekommen, das weniger Ärger macht als der manch anderer Leute. Ich beschäftige mich durch meine Arbeit als Medizinjournalistin auch beruflich ständig mit Diabetes und bin deshalb vermutlich ziemlich gut informiert. Ich kann im Alltag bei Bedarf auch gut auf meinen Diabetes Rücksicht nehmen und habe in der Regel kein Problem damit, meine Erkrankung zu akzeptieren und zu integrieren. Das alles hilft mir natürlich ungemein! Fühlt euch also bitte nicht bewertet oder entmutigt, wenn ihr mehr Schwierigkeiten habt und weniger Zeit im Zielbereich verbringt als ich. Von mir aus könnt ihr auch gern denken „Ey Alte, deine Probleme möchte ich haben!“ 😉 Ich bin mir durchaus bewusst, dass meine „Probleme“ eher Luxusprobleme sind. Für mich liegen sie halt trotzdem in den Waagschale und wiegen je nach Tagesform schwerer oder weniger schwer.