Kontinuierliche Glukosemessung (CGM) hilft Menschen mit Diabetes, Hypo- und Hyperglykämien zu vermeiden. Sie verbessert die Stoffwechsellage. Sie erleichtert insbesondere Kindern die Teilhabe an normalen Aktivitäten. Das ist alles durch Studien belegt. Doch ausgerechnet eine gesetzliche Krankenkasse, die ihren Versicherten trotz mangelnder wissenschaftlicher Belege auch die Kosten für Homöopathie erstattet, zieht den Nutzen von CGM-Systemen nun in Zweifel.

Als ich gestern eine aktuelle Pressemitteilung der Barmer zu ihrem aktuellen Hilfsmittelreport in die Finger bekam, traute ich meinen Augen nicht. Darin fordert die Krankenkasse, dass „wichtige Medizinprodukte einer frühen Nutzenbewertung ähnlich wie Arzneimittel unterzogen werden“. So weit erst einmal nachvollziehbar. Doch noch im selben Absatz wurde es schräg – vor allem was die Begründung für die nächste Forderung anging, die Beschlüsse zur Nutzenbewertung sollten regelmäßig aktualisiert werden. Denn die widerspricht ganz klar der Alltagserfahrung von Menschen, die ein CGM-System nutzen, um auf Basis der erhobenen Daten im Alltag ihren Diabetes zu behandeln. Also z. B. Leute wie mich, die folglich gerade drei Kreuze machen, dass sie nicht bei der Barmer versichert sind.

Konkret heißt es in der Pressemitteilung:

Dass dies sinnvoll ist, zeigt eine Analyse zu Systemen zur kontinuierlichen Glukosemessung (CGM) im Barmer-Hilfsmittelreport 2022. Die CGM-Systeme ermöglichen Diabetikerinnen und Diabetikern, ihren Blutzuckerwert rund um die Uhr mit Hilfe eines Sensors zu messen. Bis zum Jahr 2020 wurden in Deutschland über eine halbe Million Diabetiker damit ausgestattet. Zum medizinischen Zusatznutzen von CGM-Geräten gibt es in Studien bislang jedoch nur vereinzelte Hinweise. Für die Gesetzliche Krankenversicherung entstehen hingegen jährliche Extraausgaben von rund einer Milliarde Euro. „Wichtige Medizinprodukte sollen nicht nur ein technisches Gütesiegel vorweisen, sondern zukünftig auch ihren tatsächlichen Zusatznutzen in der Therapie. Es geht wie bei Arzneimitteln um Versorgungssicherheit und Wirtschaftlichkeit“, sagt Prof. Dr. med. Christoph Straub, Vorstandsvorsitzender der Barmer. 

Quelle: Pressemitteilung der Barmer vom 6.7.2022: Barmer-Hilfsmittelreport 2022 – Nutzencheck auch für Medizinprodukte einführen

Bei der Behauptung, es gebe nur „vereinzelte Hinweise“ auf einen medizinischen Zusatznutzen, klappte mir doch glatt mal die Kinnlade herunter. Denn das ist natürlich völlig unzutreffend. Die diversen Zusatznutzen von CGM-Systemen sind durch unzählige Studien belegt, von denen ich hier nur einen ganz kleinen Ausschnitt zeigen möchte:

• Menschen mit Typ-1-Diabetes haben bei CGM-Nutzung niedrigere HbA1c-Werte, obwohl seltener Hypoglykämien auftreten. Diese Erkenntnis ist übrigens nicht brandneu, sondern zehn Jahre alt und z. B. hier in einer Publikation von Battelino et al. aus 2012 über eine entsprechende randomisierte Studie nachzulesen.
• Sogar Menschen mit langjährigem Diabetes, die ihre Hypoglykämien zuvor nicht mehr zuverlässig spüren konnten, verbessern durch die CGM-Nutzung ihre Hypoglykämiewahrnehmung wieder. Nachzulesen hier in einer Studie von 2017. Ist auch logisch, denn die Hypoglykämiewahrnehmung geht in erster Linie durch häufige Hypos verloren, weil der Körper eben nicht mehr in den Alarmmodus schaltet, wenn niedrige Glukosewerte zu häufig auftreten. Wenn dank CGM weniger niedrige Glukosewerte auftreten, weil man rechtzeitig gegensteuert, dann ist eine Hypo wieder ein seltenes Ereignis und löst wieder den Alarmmodus aus. Genau das wird ja auch in Schulungen zur Verbesserung der Hypoglykämiewahrnehmung trainiert.
• Schwangere mit Typ-1-Diabetes bringen gesündere Babys auf die Welt, wenn sie ein CGM-System tragen, weil sie damit effektiver als mit Blutzuckermessungen Hyperglykämien vermeiden bzw. rechtzeitig gegensteuern können. Nachzulesen z. B. nicht in irgendeinem bedeutungslosen Pamphlet, sondern in einer internationalen Multicenter-Studie, die 2017 im Lancet publiziert wurde.
• Mehr Zeit im Zielbereich (ein anerkannter Effekt der Nutzung von CGM-Systemen, siehe oben) verlangsamt das Fortschreiten von Folgeerkrankungen wie Retinopathie und Mikroalbuminurie: Bei 10% weniger Zeit im Zielbereich schreitet eine Retinopathie um 64% schneller voran, eine Mikroalbuminurie um 40%. Nachzulesen hier in dieser vielzitierten Studie von 2019. Wieviel Geld eine Krankenkasse spart, wenn Menschen nicht oder später erblinden bzw. mit Nierenversagen an die Dialyse müssen, hat bestimmt auch schon mal jemand ausgerechnet.
• Menschen mit Diabetes weisen eine höhere Lebensqualität und geringere diabetesbezogene Belastungen auf, wenn sie ein CGM-System tragen – und zwar ebenfalls aufgrund der Tatsache, dass CGM-Systeme rechtzeitig vor einer sich anbahnenden Hypoglykämie warnen. „Diabetesmanagement, das bei guter Stoffwechsellage zu weniger Hypoglyämien beiträgt, trägt zum psychischen Wohlbefinden von Menschen mit Diabetes bei und reduziert darüber hinaus Kosten und verbessert die Produktivität am Arbeitsplatz“, heißt es z. B. in dieser Studie von 2017. Und wo wir gerade beim Thema Kosten sind: Die finanziellen Auswirkungen auch moderater Hypoglykämien auf die Produktivität sind durchaus relevant, weil durch Hypos erzwungene Pausen dazu führen können, dass man Meetings versäumt oder Deadlines nicht einhalten kann. Wurde natürlich auch längst erforscht, wie man z. B. hier nachlesen kann.
• Kinder mit Typ-1-Diabetes im Vorschulalter (ein Alter, in dem starke Glukoseschwankungen nachweislich die Gehirnentwicklung beeinträchtigen können, wie man z. B. hier nachlesen kann) weisen eine geringere Glukosevariabilität auf – wie man z. B. in dieser Studie von 2019 nachlesen kann, für die 40 Vorschulkinder über einen Zeitraum von immerhin 5 Jahren beobachtet wurden.
• Bleiben wir bei Kindern: Nach der Diagnose Typ-1-Diabetes haben viele Familien große Schwierigkeiten mit der Kinderbetreuung, weil Schulen oder Kitas sich weigern, die Verantwortung für das Diabetesmanagement zu übernehmen. Das führt dazu, dass insbesondere Mütter beruflich erst einmal kürzertreten (mit allen damit verbundenen finanziellen und psychischen Konsequenzen) um die Kinderbetreuung zu gewährleisten. Wie gravierend diese Auswirkungen sind, hat vor ein paar Jahren die AMBA-Studie gezeigt, über die ich hier berichtet hatte. Steht den Familien ein CGM-System zur Verfügung, können die Eltern auch aus der Ferne die Glukosewerte ihres Kindes im Blick behalten und bei Bedarf mit Erzieher:innen oder Lehrkräften Kontakt aufnehmen. Definitiv ein wichtiger Baustein für die Inklusion von Kindern mit Typ-1-Diabetes, bei der es auch aus Sicht der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) in Deutschland noch großen Nachholbedarf gibt!
• Ältere Menschen mit Diabetes profitieren davon, wenn Angehörige oder pflegende Personen via Datenfreigabe Einblick in ihre Glukosewerte haben, wie man z. B. hier nachlesen kann. Das kann eigentlich nicht überraschen, denn gerade nach langer Diabetesdauer spüren viele Menschen Hypoglykämien nicht mehr zuverlässig. Gerade bei älteren Menschen gehen Hypoglykämien mit einem erhöhten Sturzrisiko einher. Dass Stürze bei älteren Menschen eine Krankenkasse teuer zu stehen kommen, muss man der Barmer hoffentlich nicht erklären. Wenn Pflegepersonen die Glukosewerte ihrer älteren Angehörigen via Smartphone-App im Blick haben, können sie eingreifen, bevor es zum Schlimmsten kommt.
• Für viele Menschen mit Diabetes ist erst durch ein CGM-System wieder sportliche Aktivität möglich, weil sie ihre Glukosewerte damit lückenlos im Blick behalten können und bei Werten außerhalb des Zielbereichs rechtzeitig gewarnt werden. In dieser Studie wurde der Nutzen von CGM-Systemen bei Sport mal genauer unter die Lupe genommen. Dass ihre Versicherten sich sportlich betätigen, sollte ja aus diversen Gründen auch im Interesse einer Krankenkasse sein, oder?
• Für viele Menschen mit Diabetes ist erst durch CGM-Systeme eine soziale und/oder berufliche Teilhabe möglich. Man denke da einmal an Berufskraftfahrer, Einsatzkräfte oder Piloten, denen ohne lückenlose Glukoseverläufe die Berufsausübung verwehrt wäre. Hierzu empfiehlt sich u. a. die Patientenleitlinie „Diabetes und Straßenverkehr“ der DDG von 2019 als Lektüre.
• Und last but not least: Ohne CGM-Systeme sind technische Innovationen wie Systeme zur automatisierten Insulindosierung (AID) überhaupt nicht möglich. Und auch diese Systeme, bei denen die Insulinpumpe mit dem CGM-System verbunden wird und mithilfe eines Algorithmus auf Basis der CGM-Daten die Insulinabgabe steuert, haben längst unter Beweis gestellt, dass sie die Stoffwechsellage bei Typ-1-Diabetes weiter verbessern können (wer bei PubMed nach den Stichworten „automated insulin delivery time in range“ sucht, erhält bereits 156 Ergebnisse…). Was abermals das Risiko für Folgeerkrankungen verringert und die Lebensqualität verbessert. Liebe Barmer, ihr könnt das Rad der Zeit halt nicht zurückdrehen…

Man könnte hier sicherlich unzählige weitere Vorteile von CGM-Systemen aufführen, die ebenfalls gut wissenschaftlich belegt sind. Ich sehe daher keinen Anlass, den Zusatznutzen von CGM-Systemen in irgendeiner Form anzuzweifeln. Zumal die Barmer in ihrem Hilfsmittelreport auch mit schäbigen Tricks arbeitet, um den vermeintlich fehlenden Nutzen mit Zahlen aus ihren eigenen Abrechnungsdaten zu belegen.

Methodisch wurde so vorgegangen, dass die BARMER-Versicherten mit Diabetes, die im Jahr 2019 eine Versorgung mit einem CGM-System erhalten haben, als Interventionsgruppe betrachtet werden. Für diese wird mittels Propensity-Score-Matched-Pair-Algorithmus eine gleich große Kontrollgruppe von Versicherten mit Diabetes gebildet, die bis 2020 keine kontinuierliche interstitielle Glukosemessung durchführen und die im Jahr 2018 vergleichbare Alters-, Erkrankungs- und Kostenprofile aufweisen.

Quelle: Barmer-Hilfsmittelreport 2022, Seite 26

Aus dieser Beschreibung der Methodik lässt sich nicht entnehmen, dass man zwischen Typ-1- und Typ-2-Diabetes differenziert hat, lediglich Alter, Geschlecht und Wohnort (Bundesland) wurden zur Standardisierung und Hochrechnung herangezogen. Und aus derart wenig differenzierten Versichertengruppen leitet die Barmer dann Infografiken wie diese ab:

Dazu mal folgende Überlegung: Die allermeisten Menschen mit Diabetes haben Typ-2-Diabetes. Von denen wiederum nimmt nach Angaben von DiabetesDE etwa die Hälfte gar keine Medikamente ein (ihnen verordnet der Arzt oder die Ärztin erst einmal eine Ernährungsumstellung und mehr Bewegung), ein Drittel behandelt den Diabetes mit Metformin (was nicht mit erhöhtem Unterzuckerungsrisiko einhergeht) und nur ein Viertel mit Insulin, wie man der Diabetes Surveillance des Robert Koch-Instituts entnehmen kann (die allerdings nur Zahlen bis 2010 ausweist, also kaum mehr als aktuell gelten kann). Wie auch immer: Inzwischen dürfte der Anteil derer gestiegen sein, die neuere Antidiabetika wie GLP1-Rezeptoragonisten und SGLT2-Hemmer einnehmen (die beide nicht das Risiko für Unterzuckerungen erhöhen).

Die Barmer vergleicht Äpfel mit Birnen und weckt falsche Eindrücke

Menschen mit Typ-1-Diabetes hingegen behandeln ihren Diabetes mit Insulin, dessen gefährlichste Nebenwirkung die Hypoglykämie ist. Eine Hypo kann ohne rechtzeitige Behandlung auch schon mal einen Krankenhausaufenthalt zur Folge haben (wobei aus den Barmer-Daten noch nicht einmal hervorgeht, dass es sich um Krankenhauseinweisungen wegen Hypoglykämien handelt). CGM-Systeme werden fast ausschließlich von Menschen mit Typ-1-Diabetes genutzt. Und selbst wenn diese die Rate gefährlicher Hypoglykämien verringern können, treten trotzdem immer noch Hypos auf. Ein schlauer Vergleich wäre gewesen, nach Diabetestypen zu differenzieren und zu vergleichen, wie häufig Menschen mit Typ-1-Diabetes mit bzw. ohne CGM-System im Krankenhaus landen. Wie oft sie in der Diabetespraxis aufschlagen. Wie häufig sie wegen ihres Diabetes arbeitsunfähig sind. All sowas wäre interessant gewesen. So hingegen ist das ein Vergleich zwischen Äpfeln und Birnen, aus dem sich keine sinnvolle Erkenntnis ableiten lässt.

Doch halt: Könnte man bei oberflächlicher Betrachtung der obigen Grafik nicht sogar auf die Idee kommen, dass CGM-Systeme zu vermehrten Krankenhausaufenthalten und Arztbesuchen führen? Sind diese Geräte am Ende etwa sogar schädlich? Ist das der Eindruck, den die Barmer mit ihrer Veröffentlichung wecken möchte, die diese Infografiken so prominent ins Zentrum rückt?

Vermeidung von Folgeerkrankungen ist ein uninteressantes Fernziel

Wundern würde es mich ehrlich gesagt nicht. Denn leider verfolgen gesetzliche Krankenkassen in Bezug auf die Gesundheit ihrer Versicherten keine langfristigen Strategien. Natürlich ist längst klar, dass moderne Diabetestechnologie beim Erreichen der Therapieziele hilft, Stoffwechsellage und Lebensqualität verbessert und auf lange Sicht das Risiko für Folgeerkrankungen verringert. Doch Folgeerkrankungen entstehen bei den meisten Menschen nun einmal irgendwann in mehr oder weniger ferner Zukunft. Warum sollte eine Krankenkasse in die langfristige Perspektive ihrer Versicherten investieren, wenn diese bis dann vielleicht längst zu einer anderen Krankenkasse gewechselt sind, die dann von den Kostenvorteilen durch eine gute Therapie profitiert? Eine bessere Lebensqualität oder leichtere Teilhabe am sozialen und beruflichen Leben zahlt sich für eine Krankenkasse natürlich auch nicht kurzfristig aus, warum sollte sie sich diese Punkte also als Ziel setzen?

Bei Homöopathie verlangt die Barmer keine wissenschaftlichen Belege…

Kurzfristig schlauer ist es da, mit der Kostenerstattung für Hokuspokus um Versicherte zu buhlen, die vielleicht eigens wegen dieser überflüssigen Zusatzleistungen die Krankenkasse wechseln. Das tut (neben etlichen anderen gesetzlichen Krankenkassen) auch die Barmer, wenn sie ihren Versicherten anbietet, sich über einen Selektivvertrag „bundesweit bei hochqualifizierten homöopathisch tätigen Ärzten und Ärztinnen behandeln“ zu lassen. Und das, obwohl sie im nächsten Absatz selbst zugibt, dass es keinen wissenschaftlich nachgewiesenen Nutzen dieser Behandlungsmethode gibt: „Die Homöopathie ist eine beliebte und verbreitete Form der alternativen Medizin, auch wenn ihre Wirkung wissenschaftlich nicht belegt ist.“ Mich würde mal interessieren, welche Kosten der Barmer durch diesen Hokuspokus entstehen – und ob homöopathisch behandelte Versicherte vielleicht auch öfter ins Krankenhaus eingeliefert werden oder mehr Kosten durch häufigere Arztbesuche verursachen. Wäre doch auch eine spannende sinnfreie Statistik, oder?